보험 가입 전 꼭 확인해야 할 질병코드와 보장 범위! 실제 사례로 알아보는 보험금 청구의 현실

50대 직장인 이민호 씨(가명)는 평소 운동도 열심히 하고 건강에 자신이 있는 편이었습니다. 그런데 최근 사무실에서 일을 하던 중 갑자기 오른팔에 힘이 빠지며 동시에 오른쪽 눈이 흐릿하게 보이는 증상이 나타났습니다. 순간 너무 놀라서 동료들과 상의했는데, 혹시 뇌졸중 초기 증상이 아니냐는 이야기를 들었습니다. 가족의 걱정에 병원을 찾은 이 씨는 실제로 뇌졸중 진단을 받았고, 병가를 내고 입원 치료를 받았습니다.

 

다행히 빠른 치료 덕분에 이 씨는 무사히 퇴원했지만, 회사에 복귀한 후 보험금을 청구하자 예상치 못한 일이 벌어졌습니다. 보험사에서 뇌졸중이 보장 범위에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거부한 것입니다. 가입 당시 설계사는 분명 모든 뇌졸중을 보장한다고 설명했는데, 도대체 왜 이런 일이 일어난 걸까요?

 

 

'질병코드'가 보험금 지급 여부를 결정한다!

사실, 보험 상품은 질병을 질병코드로 구분해 보장 범위를 설정합니다. 이 씨가 가입한 보험도 뇌출혈(I60~I62 코드)만 보장하고 있었고, 뇌경색(I63 코드)은 보장 범위에 포함되지 않았던 것입니다. 이처럼 보장 범위가 명확하게 구분되어 있지만, 가입 시 이를 제대로 이해하지 못하면 나중에 보험금을 청구할 때 문제가 생길 수 있습니다.

 

보험 약관을 꼼꼼히 확인해야 하는 이유

 

비슷한 사례는 박재현 씨(가명)에게도 발생했습니다. 박 씨는 20대 때는 훤칠한 키와 날씬한 몸매로 주변에서 인기가 많았지만, 회사에 입사한 후 잦은 회식과 불규칙한 생활로 인해 체중이 증가하고, 결국 허리 통증까지 겪게 되었습니다. 얼마 전에는 당뇨 진단까지 받았고, 한방병원에서 허리 치료를 위해 2주간 입원 치료를 받았습니다.

 

박 씨는 예전에 가입해 둔 건강보험이 성인병 특약을 포함하고 있어서 당연히 당뇨로 인해 보험금을 받을 수 있을 것이라 생각했습니다. 그러나 보험사에서 보험금 지급을 거절한 이유는 바로 주치료와 부치료의 개념 때문이었습니다. 보험사는 입원 치료의 주된 목적이 당뇨가 아닌 허리 통증(추간판탈출증)이었기 때문에 성인병 특약으로는 보험금을 지급할 수 없다고 판단한 것입니다.

 

보험금 청구 전, 반드시 알아야 할 것들

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보험금 청구 시에는 주치료와 부치료를 구분하는 것이 중요합니다. 주치료는 보험금 지급의 근거가 되는 주된 치료 목적이며, 부치료는 그와 함께 발생한 부수적인 치료를 말합니다. 박 씨의 경우, 당뇨는 부치료에 해당했기 때문에 성인병 특약으로는 보험금을 받을 수 없었던 것이죠.

 

하지만 보험사마다 주치료와 부치료를 구분하는 기준이 다를 수 있고, 경우에 따라 부치료에 대해서도 보험금을 지급하는 경우가 있습니다. 그렇기 때문에 보험금 청구 전에는 반드시 약관을 꼼꼼히 확인하고, 필요하다면 보험사에 문의하는 것이 좋습니다.

 

마무리

이처럼 보험 상품은 약관에 기재된 질병코드와 발병 원인을 기반으로 보장 여부가 결정됩니다. 보험에 가입할 때는 설계사나 광고 문구만 믿고 모든 질병을 보장해 준다고 오해하지 않도록 주의해야 합니다. 특히, 뇌졸중이나 성인병과 같은 질병은 코드에 따라 보장 범위가 다를 수 있으니, 꼭 질병코드를 확인하고 가입 약관을 꼼꼼히 살펴보세요!

 

 

 

 

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